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診察予約

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初診WEB予約による受診までの流れ

  1. 必要事項の記入
    初診WEB予約フォームの必須項目(※が先頭についているもの)にご記入してください。
     
  2. 記入内容の確認・送信
    ご記入の内容でよろしければ、「送信」ボタンをクリックしてください。
    ご記入いただいた内容を元に、受付から診療予約のご連絡をさせていただきます。
     
  3. 受診
    ご予約の日時にお越しください。
    保険証(お待ちの方は紹介状・CD-ROM・各種医療証)、お薬手帳をご持参ください。

入力の際の注意点

メールアドレスのご記入は、お間違いのないようにお願い致します。
フォーム記載後に送信できない場合や、メールの控えが届かない場合は、お手数ですが
03-5931-8700までお電話をお願い致します。

診療日は月曜日、水曜日、木曜日、土曜日(第1・第3の午前)となります。
※祝日は休診日になります。
予約希望日の受付になります。
当院からのお電話にてご予約が確定となります。あらかじめご了承ください。

※マークがあるものは記入必須になります。

初診予約

お名前
お名前(かな)
性別
生年月日(西暦)
必須項目です。
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
電話番号①
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電話番号②
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お住まい
ご希望来院日時
診療日は月曜日、水曜日、木曜日、土曜日(第1・第3の午前)となります。
※祝日は休診日になります。
予約希望日の受付になります。

第3希望までご入力ください。
ご予約は本日より3日以降で承ります。
当院からのお電話にてご予約確定となります。

第1希望日程 
時間帯
第2希望日程 
時間帯
第3希望日程 
時間帯
いつごろから症状がありますか
どのような症状ですか
事前にお伝えしたい内容がございましたら記入してください